מאת: עופר עינת.
תיאור הבעיה
I.T.B.F.S הינה פציעה שכיחה בקרב אצנים, רוכבי אופניים,כמו גם בין משתתפים בענפי ספורט אחרים כגון משקולנים, גולשי סקי ושחקני כדורגל (20% יחוו פציעה זאת במהלך חייהם הספורטיביים).
בד"כ מדובר בפציעה שנגרמת עקב שימוש יתר (overuse injury) של מפרק הברך וכתוצאה מכך חיכוך אינטנסיבי ( repetitive friction ) של הרצועה בחלק החיצוני המרוחק של עצם הירךlateral femoral epicondyle)).
ה-I.T.B הינה רצועה עבה המתחילה באגן (tubercle of iliac crest) ומתחברת בחלק החיצוני של הברך לעצם השוקה ( (lareral tubercle of tibia-gerdy's tubercleולעיתים גם לחלק החיצוני של ראש עצם השוקית (fibula).
אל רצועה זאת מתחברים באזור האגן שרירי ה-gluteal maximus ו-tensor fascia lata והם הגורמים העיקריים לדרגת המתח על הרצועה. מרצועה זאת יוצאת באזור הברך מניפה המתחברת לפיקה יחד עם סיבים נוספים שמקורם מהחלק החיצוני של שריר הארבע ראשי vastus lateralis of quadriceps)). מניפה זאת נקראת lateral retinaculum והיא בעלת חשיבות רבה בתנועתיות של מפרק הפיקה.
ל-I.T.B תפקיד חשוב בייצוב סטטי (עמידה) ודינמי (הליכה, ריצה, דיווש ועוד) של החלק החיצוני של הברך.
בזמן פעילות בה הברך מתכופפת לזווית של 30 מעלות ומעלה הרצועה מחליקה לחלק האחורי של האפיקונדייל החיצוני של עצם הירך (lateral femor epicondyle) ובהתיישרות הברך היא מחליקה חזרה קדימה. תנועת החלקה זו היא הגורם העיקרי לגירוי הרצועה ולהתפתחות תהליך דלקתי. ברור אם כך שככל שספורטאי משתתף בענף ספורט בו יש תנועתיות בעלת מאפיין חוזרני (הרבה תנועות רצופות) של כיפוף ויישור הברך סביב ה-30 מעלות, החשיפה לחיכוך באזור זה תהייה גדולה יותר ומכאן הסכנה להתפתחות דלקת ברצועה תגדל.
על מנת להמחיש נקודה זאת בצורה ברורה יותר נציין שאצן ממוצע מבצע כ-2000 צעדים ( foot strikes) בכל קילומטר ריצה, זאת אומרת שבכל 20 קילומטרים של ריצה הוא מבצע כ-40000 צעדים.
קיימים מספר גורמים מבניים וביומכניים אותם ניתן למצוא אצל ספורטאים המתלוננים על כאב בצד החיצוני של הברך המאובחנים כתסמונת ה-I.T.B.. גורמים אלו עלולים לגרום להתפרצות הבעיה.
הגורמים להתפרצות ה-I.T.B.F.S
ניתן לחלק את הגורמים להתפרצות בעייה זאת לשניים – גורמים פנימיים וגורמים חיצוניים.
בין הגורמים הפנימיים הנפוצים ניתן למנות :
-
חוסר שליטה שרירית תקינה ו/או חולשה של מייצבי האגן ובעיקר ה-gluteus medius שתפקידו למנוע את קריסת האגן בזמן קבלת המשקל על הרגל או במילים אחרות את תנועת העינטוז,אשר גורמים לתנועה של הברך פנימה והגברת המתח על הרצועה. כמו-כן תנועה זאת גוררת אחריה פעילות יתר של ה-tensor fascia lata אשר כפי שתואר קודם לכן מתחבר לרצועה ומגביר את המתח עליה ועקב כך יגרום לעלייה בחיכוך בין הרצועה לעצם הירך. תגובה דומה רק מכיוון הפוך עלולה להתרחש אצל רצים בעלי נטייה לפרונצית יתר של כף הרגל. פרונציה הינה תנועה של גלגול כף הרגל פנימה המתרחשת באופן נורמלי בכל צעד של הליכה וריצה. אצל חלק מהרצים עקב מבנה כף רגל שטוח ו/או חולשה של של מערכת השרירים שתפקידה לשמור על הקשת של כף הרגל תנועת הפרונציה תתרחש בשלב מוקדם מדי ולאורך כל צעדי הריצה. תופעה זאת תתלווה שוב כפי שתואר קודם לכן בקריסת הברך פנימה ו....
יש לזכור שלהבדיל מהליכה בה כ-30% מהזמן שתי כפות הרגלים מונחות על הרצפה הרי שבריצה כל משקל הגוף נמצא תמיד על כף רגל אחת. כמו-כן כח הנחיתה (force of landing) בריצה גדול פי שלושה ממשקל הגוף, דהיינו אצן ששוקל 70 ק"ג נוחת על הרגל במשקל 210 ק"ג.
-
ליקויים במבנה כף הרגל (קשת גבוהה/נמוכה) . במקרים בהם המבנה תקין מתפזר עומס הפסיעה על כף הרגל בצורה תקינה. ליקויים במבנה, לעומת זאת, גורמים לכך שהעומס העובר מכף הרגל אל הברך אינו עובר בכיוון האופטימלי ועקב כך מעלה את העומס על השרירים הקשורים לרצועה.
-
זווית לא תקינה במפרק הברך-geno varum (רגלי-o) והירך (סיבוב פנימי – Anteversion).
-
הבדלים באורך הרגליים.
גורמי סיכון חיצוניים נפוצים הינם:
-
ציוד לא מותאם (כדוגמת נעל שאינה מתאימה למבנה כף הרגל או נעל עם סוליה שחוקה שאינה בולמת היטב זעזועים ו/או משנה את המגע בין העקב לרצפה ובכך מעבירה עומסים לא תקינים על כף הרגל והברך).
להנעלה מתאימה כמו גם למדרסים קיימת השפעה על היווצרות I.T.B.F.S ובעיקר אצל רצים בעלי גורמים פנימיים הרלוונטיים כגורמי סיכון. בדר"כ מומלץ להשתמש בנעליים העוזרות בהקניית יציבות או "המתקנות" נטייה לפרונציית יתר (כל זאת כמובן בהתאם להמלצת המוכר) ובמדרסים ביומכניים שתפקידם שיפור יכולת השליטה בכף הרגל.
-
"הרגלי עבודה" ותוכנית אימונים לא מסודרים עלולים ליצור עלייה משמעותית באינטנסיביות אימונים. דוגמא לכך היא אצל רצים שהחלו אימונים למרתון או חצי מרתון, מעבר מתריאטלון לחצי איש ברזל וכדומה. אימוני אינטרוולים אצל רצים לא מיומנים שמתחילים אימוני איצטדיון בעצימות גבוהה מדי (תסמונת "התלהבות יתר!!!). ריצה באיצטדיון ייחודית עקב הצורך בריצה בתוך קשת אשר משנה את הפעילות השרירית לה רגיל האצן ומגבירה את העומס על החלק החיצוני של הברך. ריצה על שטח משופע (חוף ים,מסלול באצטדיון וכדו') לאורך זמן מבלי לשנות את הכיוון יכולה אף היא לתרום להיווצרות בעייה זאת עקב עומס היתר שנוצר על "הרגל הנמוכה".
כיצד מזהים I.T.B.F.S
פציעה זאת מאופינת בתחושת אי נוחות ו/או כאב בחלק החיצוני של הברך.
ייתכן קושי של הספורטאי להצביע על נקודת כאב ספציפית.
תיתכן הקרנה של כאב לחלק העליון של עצם השוקה (tibia) והשוקית (fibula).לעיתים כאבים אלו עשויים להידמות לכאבים המוקרנים מהגב התחתון ולכן יש לשלול בעיות מסוג זה.
במצב של דרגת פציעה קלה הכאב מתגבר במאמץ ומוקל במנוחה כאשר הכאב יופיע רק בריצה ואילו באופניים לא תהיה כל בעיה. בדרגות פציעה קשות יותר פעילות דרך כאב תגרור אחריה שעות רבות של כאב לאחר סיומה. מאפיין נוסף הינו כאב המופיע לא מייד לאחר הפעילות כי אם לאחר שהגוף מתקרר.
תחושת הכאב יכולה לנוע מכאב קל ועד תחושת דקירה חריפה ובחלק גדול מהמקרים האצן לא יוכל להמשיך לרוץ. מעניין לציין שרצים רבים מדווחים כי בריצה בקצב איטי הכאב חזק אך אם הם מגבירים את קצב הריצה הכאב פוחת ולעיתים אף נעלם.
בדר"כ מדווחים רצים על החרפת הכאב בזמן ריצה במורד, ריצה בסיבוב (איצטדיון) כאשר הרגל המעורבת חיצונית לסיבוב והינה בשיפוע.
כאשר בוחנים את איזור הכאב ניתן לראות לעיתים נפיחות מקומית מלווה באדמומיות וחום.
לעיתים בזמן תנועות כיפוף ויישור של הברך יישמע רעש של חיכוך (creaking) בחלקה החיצוני.
טיפול
הטיפול ב-I.T.B.F.S מתחלק למספר שלבים כאשר תהליך הריפוי יכול להימשך בין 6-12 שבועות.
שלב ראשון (0-14 יום)
-
מנוחה/הפסקת פעילות במידה והתהליך הדלקתי חריף וכאב קיים במנוחה ו/או מייד עם התחלתה של הפעילות הגופנית.באופן עקרוני נעודד המשך פעילות גופנית כל עוד שלא מופק כאב. על מנת להשיג פעילות מכסימלית ללא כאב אנו משתמשים בטייפינג המונח על איזור הברך והירך החיצונית ומטרתו לשנות את רמת המתח על הרצועה ומאפיינים של כיווץ השרירים בצד החיצוני של הירך.
-
טיפול פיזיקלי.מטרת הטיפול בשלב זה הינה האטת התפתחות התהליך הדלקתי (קרח ,אולטרא סאונד), הורדת עומס מהרצועה ע"י מתיחות עדינות של הרצועה והשרירים בחלק החיצוני של הירך וברך ,מוביליזציות של הפיקה וטייפינג.מטרת החבישה כאמור הינה הורדת עומס מהחלק החיצוני של הברך והיא תיעשה באזור חיבור החלק המרוחק של הרצועה (הקרוב לאזור התחברותה אל הברך כמפורט בתחילת המאמר) אל הברך ולעיתים על הפיקה עצמה כפי שתואר קודם לכן.
-
מתן תרופות (נוגדי דלקת) הינה אפשרות נוספת המחייבת מרשם רופא.יש לזכור שלתרופות מרכיב של שיכוך כאבים ובזמן לקיחתן "תמונת הכאב" יכולה להיות מטעה.
במידה ואין שיפור יימשכו מגמות טיפול אלה עד כ-4 שבועות נוספים.
שלב שני (שבועיים+)
אחרי שמתחיל שיפור במצב הדלקתי והקלה בכאב המטופל עובר הערכה ביומכנית סטטית ודינמית (עמידה,הליכה,ריצה ועוד) לשם איתור הבעיה שגרמה לתהליך הדלקתי.
בשלב ראשון נבדקת היציבה, היינו מנח האגן,זווית הברך (רגלי o-x) ומנח כף הרגל. היחסים בין מבנים אלו נבחנים הן ברמה המפרקית הסטטית (תנוחה) והן מבחינת טווחי תנועה יחסיים מתוך חיפוש אחרי מפרקים בעלי תנועתיות יתר או נוקשות (גב תחתון,ירך,ברך וכף רגל).
בשלב השני נבדקת השליטה השרירית סביב האגן,ירך,הברך והשרירים המאזנים את כף הרגל. חשוב לדעת כי קיים הבדל בין כח שרירים לשליטה שרירית. ספורטאים רבים עוסקים בחיזוק שרירים אך מעטים שמים דגש על יצירת מערכת שרירית המקנה יציבות למפרקים בזמן התנועה וזו מטרת הפיזיותרפיה. דוגמא קלאסית לחוסר איזון שרירי בתסמונת המדוברת היא חולשת שרירי האגן הצידיים שמטרתם שמירת מיקום האגן מעל הברך בזמן העמסה.
כל ליקוי באחד מהנ"ל עלול להעלות את המתח על ה-I.T.B ובכך את הסיכון לפציעה.
בהתאם לממצאי הבדיקה יש לבנות לכל ספורטאי תכנית שיקום ספציפית, זאת על מנת לתקן את הליקויים ולהחזירו לפעילות מלאה.
התכנית תכלול בדרך כלל מתיחות, עבודה על איזון שרירי, בניית סרגל מאמצים כדרך לחזרה לפעילות והתאמת ציוד ספורט (נעליים, אופניים וכו).
קיימים מצבים בעיקר כאשר הספורטאי מגיע לטפול לאחר שסבל מבעייה זו פרק זמן ממושך שהחלוקה לשלבים בתהליך הטפול אינה דרמטית ונעשת אינטגרציה בין השלבים.
הזרקת סטרואידים-(cortico steroid injections)
מתן סטרואידים בהזרקה נעשה עפ"י החלטת רופא ורק במקרים בהם טיפול שמרני לא עזר ו/או במצבים בהם הספורטאי חייב להשתתף בפעילות תחרותית למרות המצב הדלקתי.ברצוני להדגיש שזהו אינו מצב רצוי ועל הספורטאי להבין שהטיפול אמנם עשוי להביא להקלה משמעותית בכאב אך השפעתו זמנית נעשית ללא התיחסות לגורם אשר היה מעורב בגרימת הבעיה ולכן מידת הנזק שעלולה להיווצר אחרי הפעילות הינה גדולה ועלולה לעקב את התהליך השיקומי ולגרום להשבתה ממושכת מפעילות ספורטיווית.
כמו-כן מקובל כיום לחשוב שהקורטיזון פוגע בתהליך הריפוי של הקולגן ועלול להחליש את הרצועה ולכן בסופו של דבר נמנעים בדר"כ מהזרקות אלו אלא אם מדובר כאמור במקרים חריגים.
ניתוח
הצורך בניתוחים במקרים של I.T.B.F.S נדירה ונעשית רק במקרים בהם טיפולים שמרניים נכשלו.
הנטיה כיום היא חיתוך הסיבים האחוריים של הרצועה העוברים את עיקר תהליך החיכוך.
תהליך השיקום מהניתוח הוא בן מספר שבועות ומותנה בנתוניו הפיזיים של הספורטאי טרם הניתוח, קצב החלמתו ותחום עיסוקו הספורטיבי..
