העתק דף זה לקובץ word חדש, הדפס ושלח
טופס הרשמה
קורסי מאליגן/פגיעות ספורט/ארוטופדיה בהריון/מפרק הלסת/ימי עיון
שם פרטי _______________________
שם משפחה_________________________
שם ושם משפחה באנגלית ______________________
מס תעודת זהות_________________
תאריך לידה _____________________
מס' טלפון נייד_________________
מקום עבודה _________________
כתובת למשלוח דואר:
רחוב _________________ מספר____________________
ישוב __________________ מיקוד/ת.ד. ______________________
כתובת דואר אלקטרוני :____________________________________
הנני מעוניין להשתתף בקורס מאליגן: רביע עליון / תחתון
קורס גו/אגן/ירך סביב הריון ולידה: ____________
קורס אחר: _____________
מדיניות ביטולים:
ביטול עד שבועיים מהקורס ייגבו 10% דמי טיפול מסך כל סכום הקורס.
לאחר מכן יגבה סכום המקדמה במלואו.
מיקום הקורס:
בית חולים האוניברסיטאי אסף הרופא
בניין ביה"ס החדש לפיזיותרפיה
הרשמה:
1. ניתן לשלם טלפונית באשראי 036760402
או בהעברה בנקאית ל: ספורט וספיין
בנק הפועלים מס' 12, סניף נוה רם מס 773, מס' חשבון 140445.
2. יש לשלוח למייל טופס ההרשמה חתום (להורדה מהאתר www.sportspine.co.il).
- ידועים לי תנאי ההרשמה והביטול
על החתום: _________________ תאריך:______________________
נשמח לראותכם,
ספורט אנד ספיין
