מאת: עופר עינת.
תיאור הבעיה
Plantar fasciitis הינה הגורם העיקרי לכאבים בכף הרגל אצל ספורטאים. בדר"כ מדובר על דלקת שנגרמת עקב עומס מצטבר על הרקמה היוצר קרעים קטנים (micro tears) אותם מתקשה הגוף "לתקן".
ה-plantar fascia הינה רקמת חיבור עבה שמקורה בזיז האמצעי medial tubercle) ) של עצם הקלקניאוס (עקב הרגל) והיא מתפרשת כמניפה עד לחלקים המרוחקים של עצמות הסירה (metatarsals). מיקומה האנטומי והמתח בה מאפשרים לה לתפקד כמו מיתר בקשת ובכך לתת ייצוב סטטי לקשת האורכית של כף הרגל ובלימת זעזועים בזמן תנועה.
גורמים
כמו במרבית פציעות הספורט ניתן לחלק את הגורמים לדלקת לשניים-פנימיים וחיצוניים.
בין הגורמים הפנימיים ניתן למנות:
-
פגמים במבנה כף הרגל (קשת גבוהה/נמוכה). פגם במבנה מעלה את העומס על הרצועה בזמן תנועה ובכך מעלה את הסיכון להיווצרות קרעים בה.עיקר הבעיה במצב בו הקשת שטוחה (pes planus). מצב זה יכול להיווצר או כתוצאה מהמבנה הבסיסי של כף הרגל (גורם גנטי) או עקב חולשה של השרירים המכופפים בכף הרגל המסייעים בשמירת הקשת. כתוצאה מכך גדל המתח על הרצועה הן במצב סטטי והן במצב דינמי. בנוסף נפגעת גם יכולתה לתפקד כבולמת זעזועים.
-
פגמים במנח הקרסול הגורמים ליתר סיבוב פנימי/חיצוני של כף הרגל ובכך מעלים את המתח על הרצועה הן במצב סטטי של כף הרגל והן במצב דינמי ובכך מגדילים את הסיכון לקרעים בה.
-
חולשה בשרירי הסובך. לשרירים אלו תפקיד חשוב בשמירה על קשת כף הרגל בזמן הליכה ו/או ריצה. באופן נורמלי כף הרגל מבצעת תנועה של גלגול פנימה (פרונציה) בכל צעד של הליכה או ריצה. כשקיימת חולשה בשרירי הסובך תחל תנועת הפרונציה בשלב מוקדם מדי ולאורך כל צעדי ההליכה/ריצה. פועל יוצא מכך יעלה העומס על הרצועה.
-
שרירי סובך מקוצרים ו/או חסרי גמישות. בזמן הליכה/ריצה כשעקב הרגל האחורית מתחיל להתרומם "סובלת" הרצועה מתח (tension) שהוא בערך פי 2 שניים ממשקל הגוף. כששרירי הסובך אינם גמישים המתח הנ"ל גדל באופן משמעותי וחד ומעלה את הסיכון לקרעים ברצועה ולתהליך דלקתי בה.
-
חולשה ו/או ירידה בתפקוד שרירי כף הרגל המקטינים את תנועת כף הרגל וייצובה הסטטי.
-
עליה במשקל הגוף.
גורמי סיכון חיצוניים נפוצים הינם:
-
ציוד לא מותאם כדוגמת נעל שאינה מתאימה למבנה כף הרגל או נעל עם סוליה שחוקה שאינה בולמת היטב זעזועים ו/או משנה את המגע בין העקב לרצפה ובכך מעבירה עומסים לא תקיניים לכף הרגל. להנעלה כמו גם למדרסים קיימת השפעה על היווצרות/מניעה של plantar fasciitis ובעיקר אצל רצים בעלי גורמי סיכון פנימיים. בדר"כ מומלץ להשתמש בנעליים העוזרות בהקניית יציבות או "המתקנות" נטייה לפרונצית יתר ובמדרסים ביומכניים שתפקידם שיפור יכולת השליטה בכף הרגל.חשוב לזכור שנעל טובה/נכונה/מתאימה הינה הנעל שמתאימה אישית לנועל אותה וכדאי להימנע מקניית נעליים "שנחשבות" טובות. לכל אצן יש מבנה ייחודי של כף רגל ולכל אצן לכן תתאים נעל ספציפית.
-
כמו בפציעות רבות "הרגלי עבודה" לא תקיניים כגון עלייה משמעותית באינטנסיביות אימונים (רצים שהחלו להתאמן למרתון, חצי מרתון, מעבר מתריאטלון לחצי איש ברזל, אימוני אינטרוולים אצל רצים לא מיומנים שמתחילים אימוני איצטדיון בעצימות גבוהה מדי ) מגבירים את הסיכוי להופעת הדלקת. ריצה באיצטדיון ייחודית עקב הצורך בריצה בתוך קשת אשר משנה את הפעילות השרירית לה רגיל האצן ומגבירה את העומס על החלק הפנימי של כף הרגל ב"רגל הגבוהה" (החיצונית). לכן ריצה בשטח משופע (איצטדיון,מסלול,חוף-ים) לאורך זמן מבלי לשנות את כיוון הריצה יכולה "לתרום" להיווצרות הדלקת.
כיצד מזהים-plantar fasciitis
דלקת זאת מאובחנת בתחושת כאב ו/או אי נוחות בעקב בעיקר בצעדים הראשונים בשעות הבוקר. הכאב מתרכז בדר"כ באזור התחתון הפנימי של העקב אך לעיתים עלול להתפשט לחלקים קדמיים יותר בכף הרגל בהם ממוקמת הרצועה.
במקרים רבים מתלוננים המטופלים על כאב ש"זז" בין מספר אזורים בכף הרגל.
תחושת הכאב יכולה לנוע מכאב קל ועד תחושת דקירה חריפה ובחלק גדול מהמקרים הכאב ימנע מהאצן את המשך הריצה. הכאב עלול להחריף בזמן שהעקב נוגע ברצפה אך חשוב לציין שמגע זה אינו גורם ליצירתו של התהליך הדלקתי. לעיתים הכאב בזמן המגע של העקב ברצפה גורם לאצן להעביר משקל לחלקים קדמיים יותר של כף הרגל. תהליך זה יעלה בסופו של דבר את המתח והעומס על הרצועה ובכך להחריף את מצב הדלקת.
רצים רבים מדווחים על החרפת הכאב בזמן ריצה במורד, ריצה בשיפוע (אצטדיון, מסלול וכו) כשהרגל המעורבת הינה החיצונית (הגבוהה).
כאשר בוחנים את איזור הכאב ניתן לראות לעיתים נפיחות מקומית מלווה באדמומיות וחום.
טיפול
הטיפול ב-plantar fasciitis מתחלק למספר שלבים, כאשר תהליך הריפוי יכול להימשך בין מספר שבועות ועד מספר חודשים.זמן הריפוי והחלוקה לשלבי הטיפול השונים נעשה החל מתחילת הופעת הכאב (ולא מזמן תחילת הטיפול).
שלב ראשון (0-14 יום)
-
מנוחה/הפסקת פעילות במידה והתהליך הדלקתי חריף וכאב קיים במנוחה ו/או מיד עם התחלתה של הפעילות הגופנית. באופן עקרוני נעודד המשך פעילות גופנית כל עוד לא מופק כאב.
-
טייפינג- על מנת להשיג פעילות מכסימלית ללא כאב אנו משתמשים בטייפינג המונח על החלק התחתון של כף הרגל והעקב ומטרתו לשנות את רמת המתח על הרצועה.
-
טיפול פיזיקלי. מטרת הטיפול בשלב זה הינה האטת התפתחות התהליך הדלקתי (קרח,אולטרא-סאונד) והורדת העומס מהרצועה (מתיחות אינטנסיביות של שרירי הסובך ושרירי כף הרגל, מוביליזציות של מפרקי כף הרגל וטייפינג).
-
מתן תרופות (נוגדי דלקת) הינה אפשרות נוספת המחייבת מרשם רופא. יש לזכור שלתרופות מרכיב של שיכוך כאבים ובזמן לקיחתן "תמונת הכאב" יכולה להיות מטעה.
במידה ואין שיפור יימשכו מגמות טיפול אלו עד כ-4 שבועות נוספים.
שלב שני
אחרי שמתחיל שיפור במצב הדלקתי והקלה בכאב עובר המטופל הערכה ביומכנית סטטית ודינמית (עמידה, הליכה, ריצה ועוד) לשם איתור הבעיה שגרמה לתהליך הדלקתי.
נבדקים מנח אגן, אורך רגליים, זוויות הברך (רגלי o/x) ומנח כף הרגל. היחסים בין המבנים הנ"ל נבחנים הן ברמה המפרקית הסטטית (תנוחה) והן מבחינת טווחי תנועה יחסיים מתוך חיפוש אחר מפרקים בעלי תנועתיות יתר או נוקשות (ברך, כף-רגל ועוד).
בשלב השני נבדקת השליטה השרירית סביב הברך והשרירים המאזנים את כף הרגל.
חשוב לדעת כי קיים הבדל בין כח שרירים לשליטה שרירית. ספורטאים רבים עוסקים בחיזוק שרירים אך מעטים שמים דגש על יצירת מערכת שרירית המקנה יציבות למפרקים בזמן התנועה וזאת אחת ממטרות הפיזיוטרפיה.
בהתאם לממצאי הבדיקה יש לבנות לכל ספורטאי תכנית שיקום ספציפית וזאת על מנת לתקן את הליקויים ולהחזירו לפעילות מלאה.
התכנית תכלול עבודה על איזון שרירי, מתיחות, בניית סרגל מאמצים כדרך לחזרה לפעילות והתאמת ציוד ספורט (נעליים, אופניים וכו').
דגש רב מושם על מתיחות (מגוון טכניקות לטובת הענין) ולעיתים מומלצת אף שינה עם גרב אלסטית או סד פלסטיק לטובת מתיחות פאסיביות של שרירי הסובך.
מתיחת אכילס בברך כפופה (שריר הסולאוס). מתיחת אכילס עם ברך ישרה (תאומים).
מתיחה/חיזוק של שריר הסולאוס ושרירי התאומים (גסטרוקנמיוס).
עיסוי עצמי של הרצועה הפלנטרית.
טייפינג למתן תמיכה לקשת אורכית.
שלב א' שלב ב'
הזרקת סטרואידים
מתן סטרואידים בהזרקה נעשה עפ"י החלטת רופא ורק במקרים בהם טפול שמרני לא עזר ו/או במצבים בהם ספורטאי חייב להשתתף בפעילות תחרותית למרות המצב הדלקתי (מאד לא מומלץ).
ברצוני לציין שהזרקת סטרואידים אינו מצב רצוי ועל הספורטאי להבין שהטיפול עשוי להביא להקלה משמעותי בכאב אך השפעתו זמנית ונעשית ללא התיחסות לגורם אשר היה מעורב בגרימת הבעיה ולכן מידת הנזק שעלולה להיווצר אחרי הפעילות הינה גדולה ועלולה לעכב את התהליך השיקומי ולגרום להשבתה ממושכת מפעילות ספורטיבית.
כמו-כן מקובל היום לחשוב שקורטיזון פוגע בתהליך ריפוי הקולגן ועלול להחליש את הרצועה. לכן בסופו של דבר נמנעים בד"כ מהזרקות אלו אלא אם כן מדובר במקרים חריגים.
ניתוח
הצורך בניתוח נדיר ונעשה רק במקרים בהם טפולים שמרניים נכשלו. הנטייה היום הינה לנתח בעזרת אנדוסקופ ולבצע חיתוך של חלק מסיבי הרצועה ובכך להפחית את העומס ממנה.
תהליך השיקום אחרי הניתוח הוא בן מספר שבועות ומותנה בנתוניו הפיזיים של הספורטאי טרם הניתוח, קצב החלמתו ותחום עיסוקו הספורטיבי.
סיבוכים אפשרים בעקבות ניתוח הינם- קרעים חוזרים ונשנים ברצועה, פגיעה בייצוב הסטטי של כף הרגל (השטחת הקשת האורכית), ירידה בתחושת כף הרגל וזיהומים.
אבחנה מבדלת
קיימות מספר אבחנות שעלולות לדמות לדלקת ב-plantar fascia ובינהן:
Sciatica - הקרנת כאב ממקור גבי עקב לחץ על שרש עצב L5-S1.
תסמונת התעלה הטרסלית (tarsal tunnel syndrom) - כאב שנגרם עקב לחץ על העצב הטיביאלי האחורי (posterior tibial nerve).
לכידה של העצב הפלנטרי החיצוני (entrapment of the lateral plantar nerve) - בד"כ עקב לחץ בין שני שרירים בכף הרגל היוצר תחושת שריפה בכף הרגל.
שבר מאמץ בקלקניאוס-calcaneal stress # .
מחלות מערכתיות - כדוגמת ראומטיזם, gout, psoriatic arthritis ועוד.
כל הערכה של כאב באזור כף הרגל מחייב שלילה של בעיות אלו.
בברכת שנת ריצה מהנה ובריאה.
